Вопрос эксперту: что нужно знать о вирусе папилломы человека?

Вопрос эксперту: что нужно знать о вирусе папилломы человека?

Отвечает Ольга Юрьевна Шипулина,
эксперт Центра молекулярной диагностики ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, глава научной группы разработки новых методов диагностики папилломавирусных инфекций.

Расскажите, пожалуйста, что такое ВПЧ? Насколько опасен этот вирус?

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это целая группа достаточно разнородных вирусов. Различают три группы: α (альфа), β (бета) и γ (гамма). Вирусы β и γ — кожные, а группа α включает в себя вирусы, поражающие эпителий слизистых оболочек, их также называют «генитальные вирусы папилломы человека», поскольку они передаются преимущественно половым путем. Внутри группы выделяются вирусы высокого и низкого риска. Первые — достаточно безопасными, они могут вызывать доброкачественные поражения, такие как, например, остроконечные кондиломы (генитальные бородавки).

Вирусы высокого риска тоже не всегда опасны для людей со здоровой иммунной системой, способной справиться с инфекцией при заражении. Если же элиминация ВПЧ не происходит, то вирус может достаточно долго жить и размножаться (персистировать) в организме, вызывая трансформацию клеток и образование поражений тяжелой степени — так называемую, интраэпителиальную неоплазию (дисплазию шейки матки). Прогрессирование этого заболевания приводит к развитию рака шейки матки (РШМ).

Действительно ли этот вирус провоцирует развитие рака шейки матки? Каков механизм работы вируса?

В 1983 году немецкий ученый Харальд цур Хаузен доказал этиологическую связь между ВПЧ и развитием рака шейки матки. В 2008 году он был удостоен Нобелевской премии с формулировкой «за открытие вируса папилломы человека как причины цервикального рака».

Опасность ВПЧ в том, что он способен встраиваться в геном человека и провоцировать трансформацию клетки, нарушая естественный клеточный цикл: рождение-созревание-смерть. Вирусные онкобелки E6 и E7 взаимодействуют с клеточными белками p53 и pRB (белок ретинобластомы), отвечающими за клеточную смерть, и подавляет их функцию. В результате клетка начинает неуправляемо делиться, образуется очаг трансформированных клеток — «предрак». При своевременном обнаружении, такое новообразование можно достаточно легко удалить без каких-либо дальнейших последствий.

Но, коварство ВПЧ в том, что все стадии предрака и начальные стадии РШМ проистекают совершенно бессимптомно. В запущенных случаях опухоль глубоко прорастает в ткани шейки матки, поражает весь орган, начинает метастазировать.

Как на сегодняшний день обстоят дела с заболеваемостью раком шейки матки на Западе и в России? 

Распространенность вируса папилломы человека в популяции способствует повышению заболеваемости раком шейки матки. Поскольку вирус передается половым путем, то в странах с более свободным (и беспечным) отношением к сексу заболеваемость РМШ намного выше, чем в государствах более «пуританских». Более того, испанские эпидемиологи провели исследование, показавшее прямую зависимость между заболеваемостью раком шейки матки и количеством половых партнерш у мужчин. В странах Африки и Южной Америки, где мужчины в силу национальных традиций более полигамны, и заболеваемость РМЖ — выше.

Еще один важнейший фактор, влияющий на распространенность рака шейки матки — наличие/отсутствие таких государственных программ профилактики РШМ, как скрининг и вакцинация против ВПЧ.

В настоящее время по заболеваемости РШМ наша страна занимает промежуточное место между странами Африки и странами Европы (где показатели низкие). Но, к сожалению, у нас наблюдается тенденция к достаточно быстрому росту заболеваемости. При этом цифры заболеваемости по регионам РФ неоднородные. Там, где нет никаких региональных программ профилактики, недостаточно активно ведут себя органы здравоохранения, там выше распространенность ВПЧ и РШМ. В печальных лидерах — регионы Дальнего Востока и Сибири, где заболеваемость раком шейки матки в 2-3 раза выше, чем центральных и «столичных» областях РФ.

Может ли это быть связано с недостаточным информированием о рисках?

Информирование населения — это не только задача СМИ, в первую очередь оно должно идти от здравоохранения: от врача, к которому приходит пациент. Когда у здравоохранения не хватает средств на профилактику, ему приходится тратить последнее, чтобы бороться с последствием отсутствия профилактики.

Если не сдавать анализы, как можно узнать, что человек заражен данным вирусом? Проявляет ли он себя и стоит ли бояться бородавок?

Остроконечные кондиломы — это доброкачественное заболевание, вызываемое вирусами низкого риска. Генитальные бородавки развиваются только у 10% инфицированных и могут служить маркером того, что с иммунной системой данного человека не все в порядке.

Типы вируса высокого риска никак себя не проявляют, пациент будет носителем и потенциальным распространителем инфекции вплоть до появления кровотечений и других симптомов, характерных для поздних стадий рака шейки матки. Поэтому и необходим скрининг — как средство, позволяющее выявить РМЖ на уровне предрака и своевременно их пролечить.

Что нужно знать о профилактике ВПЧ? Как обезопасить себя?

Поскольку пропаганда здорового образа жизни и высокой нравственности в отношениях показывает себя недостаточно эффективным способом борьбы с РМШ, первичная профилактика в развитых странах, конечно же, делает упор на вакцинацию от ВПЧ.

В России вакцинация против вируса папилломы человека не внесена в национальный календарь прививок, хотя вопрос об этом в Госдуме уже ставился. Вакцина достаточно дорогая, государство до сих пор не было готово взять на себя это финансовое бремя, поэтому программы вакцинации против ВПЧ есть лишь в некоторых региональных календарях.

Еще одно необходимое условие успешной профилактики — последовательный, организованный скрининг. Он не уменьшает количество зараженных вирусом папилломы человека в популяции, но помогает выявлять предрак и снижать заболеваемость РШМ. В нашей стране реализовывались несколько региональных программ цитологического скрининга: женщина приходила в поликлинику, ее направляли в смотровой кабинет, брали мазок на исследование. Но подобная организация заведомо не дает большого охвата, и, соответственно, эффективности. Пик заболеваемости РШМ приходятся на дееспособные (и репродуктивные) 40-50 лет, в этом возрасте российские женщины обычно редко посещают поликлиники. В ряде западных стран скрининг включен в медицинскую страховку, кроме того, существует система дозвона и оповещения женщин о необходимости пройти профилактическое обследование.

Поэтому сейчас ранняя диагностика РМЖ в России — это в первую очередь внимание к своему здоровью (онконастороженность) самой женщины. Лучшая мера индивидуальной защиты — прививка от ВПЧ, ее можно сделать платно в ряде медицинских учреждений. Профилактика «на бытовом уровне» — только защищенные половые контакты и приверженность традиционным нормам морали — чем больше было половых партнеров, тем выше риск инфицирования.

Многие боятся, что прививка от ВПЧ может приводить к бесплодию. Откуда пошли такие разговоры, кто их опроверг?

Таких доказательств не было получено никогда. К бесплодию не приводит ни прививка, ни даже сам вирус папилломы человека. ВПЧ не вызывает воспалительных заболеваний, зарастания маточных труб, он вызывает трансформацию клеток, возникновение новообразований — это совсем другой процесс. Сама же вакцина от ВПЧ — это даже не ослабленный вирус, а генно-инженерная конструкция вирусоподобной частицы, внутри которой нет ДНК, она не может размножаться и инфицировать клетку. Профилактическая вакцина служит своего рода «фотографией преступника», познакомившись с ней, иммунная система в дальнейшем распознает вирус и «натравливает» на него антитела. Причем, благодаря перекрестному реагированию против похожих типов вируса, вакцина оказалась эффективна против нескольких типов ВПЧ высокого риска.

Прежде чем вакцину пустили в клиническую практику, были проведены серьезные исследования (рандомизированные двойные слепые плацебоконтролируемые), доказавшие как эффективность вакцины (более 90%), так и ее безопасность. Нужно понимать, что лекарств против вируса папилломы человека нет, никакие иммуномодуляторы не работают. Единственная терапия — это лечение последствий развившегося заболевания.

Кому и когда можно делать прививку от ВПЧ?

Согласно врачебным инструкциям, прививку следует делать с 9 до 26 лет, но, конечно, желательно вакцинироваться до начала половой жизни — до потенциального инфицирования. В России, как и в других европейских странах, девочкам рекомендуется прививаться в возрасте 11-13 лет.

Привиться необходимо любой женщине репродуктивного возраста (до 45 лет). В Австралии, например, вакцинируют даже мальчиков, чтобы снизить в популяции распространенность вируса. Это дает свой большой эффект, поскольку мужчины перестают быть носителями вируса.

Какой должен быть процент вакцинированных, чтобы элиминировать заболевание в популяции?

Охват вакцинации должен быть не менее 80%, в Австралии, где всеобщая вакцинация девочек (а затем и мальчиков) 11-13 лет началась в 2007 г. примерно к этим цифрам и пришли. Спустя 10 лет можно увидеть итоги: уменьшение заболеваемости остроконечными кондиломами, значительное снижение заболеваемости предраками и РШМ. К 2020 году Австралия прогнозирует, что уровень заболеваемости в стране составит всего 6 случаев на 100 тысяч человек, а к 2028 году — не более 4 случаев. То есть рак шейки матки в этой стране станет по-настоящему редким заболеванием, а не глобальной проблемой здравоохранения. В настоящее время вакцинацию от ВПЧ в национальный календарь прививок включила уже 71 страна.

Если уже человек носитель опасных штаммов ВПЧ, поможет ли ему вакцинация?

Вакцинация показана всем, независимо от того есть у пациента вирус или нет. Человек, заразившись вирусом высокого риска, может даже элиминировать его, но это, увы, не означает, что повторное инфицирование не произойдет. В случае ВПЧ устойчивый мощный иммунный ответ создает только вакцина, естественная инфекция не обеспечивает достаточный для защиты организма уровень антител.

Если же заражение произошло и развились какие-либо заболевания, то женщинам после терапии — удаления пораженного эпителия шейки матки — рекомендуют вакцинироваться, чтобы защититься от новой инфекции.

Вообще, не обязательно даже делать анализы на наличие/отсутствие ВПЧ, нужно сразу вакцинироваться. Это единственный разумный подход.